深圳地铁12号线三起事故调查报告全文

    2021年10月26日，福海街道和平社区深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站车站主体结构工程工地发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《 深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

    一、事故发生单位、相关单位及相关概况

    （一）事故发生单位概况

    1. 施工单位：中电建市政建设集团深圳工程有限公司（以下简称中电建市政深圳公司），法定代表人：宋卫强，统一社会信用代码：91440300MA5G39W809，企业类型：有限责任公司，注册资本：壹亿元整，住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区建安路金星工业园金星商务大厦802，成立日期：2020年03月13日，公司经营范围：建设工程项目管理、施工总承包等，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等。

    2. 劳务分包单位：河南同汇建筑劳务有限公司（以下简称同汇劳务公司），法定代表人：冯大伟，统一社会信用代码：91510107MA6AFBHN50，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：鹤壁市淇滨区淇水大道莲鹤大厦22楼2202室，成立日期：2010年8月31日，公司经营范围：建筑劳务分包等，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

    （二）事故相关单位概况

    1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。

    2. 监理单位：深圳地铁工程咨询有限公司（以下简称地铁咨询公司），法定代表人：张健君，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300741213839B，住所：深圳市南山区桃源街道塘朗社区留仙大道东塘朗车辆段内综合楼主楼1104，成立日期：2002年7月25日，公司经营范围：工程项目管理、工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级等。

    （三）涉事工程相关概况

    涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分有九个土建施工工区，其中事故发生地位于土建七工区的和平站工地内。

    2018年3月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并与之签订合同。中电建市政建设集团有限公司（以下简称中电建市政公司）为中国电建联合体成员之一，根据《联合体协议书》施工分工，由中电建市政公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建七工区的工程施工，具体包括：永和站（不含）—和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中电建市政公司将该工程未完工部分整体交由其子公司中电建市政深圳公司负责实施，中电建市政深圳公司任命张凯为七工区的项目经理。

    2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理12507标发包给地铁咨询公司，并签订有《工程监理合同》，监理范围为永和站（不含）—和平站、和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站、科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间），地铁咨询公司任命梁万鹏为项目总监。

    2021年1月28日，中电建市政深圳公司与同汇劳务公司签订《深圳地铁12号线土建七工区和平站主体结构工程合同书》，将深圳市城市轨道交通12号线和平站附属结构工程施工劳务分包给同汇劳务公司，同汇劳务公司任命刘明森为该工程的项目负责人。

    二、事故经过及救援情况

    （一）事故发生经过

    2021年10月26日，同汇劳务公司工人郑海成、张县春、杨志敏、郑国兴在和平站负一层进行风阀墙的混凝土浇筑作业。12时30分许，4人在工地负一层吃完中午饭，准备进行另一条风阀墙的混凝土浇筑作业。杨志敏与郑国兴先行从南侧第三根脚手架立柱处徒手爬上脚手架二层作业平台，郑海成、张县春在南侧第一根脚手架立柱南侧商定由张县春先上脚手架，郑海成去脚手架对面的盾构吊出井边缘拿一个白色的水桶。当郑海成转身刚走了八九步时，就突然听到“啊”的一声，转过身看到张县春倒在地上受伤。经查：

    1. 事故发生位置位于和平站车站主体结构工程工地负一层26轴盾构吊出井旁脚手架处，工人需上到脚手架二层作业平台进行混凝土浇筑作业，现场测得脚手架二层作业平台至地面的高度约为3.48米。

    2. 杨志敏与郑国兴笔录反映事故发生时，两人已经爬上脚手架二层作业平台，而死者尚未攀爬至脚手架二层作业平台。根据死者倒地位置判断，死者是从脚手架南侧靠盾构吊出井处第一排脚手架立柱处开始攀爬脚手架，该处脚手架仅一层，一层至地面的高度约为1.83米。死者坠落后没有直接着地，倒地后腰部下方位置有杂乱堆放的脚手架连接杆，堆放高度约50至60厘米左右。

    3.《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）第四部分分析说明第1点：检验见死者体表有广泛性挫擦伤,肋骨多发性骨折伴肋间肌广泛出血,胸椎横断性骨折,解剖见双肺广泛性挫裂伤及挫裂,肝脏组织挫碎,这种体表损伤相对较轻而内部重的特点,符合接触钝性物体（如高坠）所致。

    4. 施工现场脚手架设置有登高作业用的梯子和施工通道。工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.1.1条“登高作业应借助施工通道、梯子及其他攀登设施和用具”的规定。

    5. 中电建市政深圳公司有对死者进行三级安全教育培训，并提供有培训和考核记录，并制定有《脚手架安全操作规程》且在施工现场有张贴，工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《脚手架安全操作规程》第十条“作业人员严禁徒手攀爬脚手架进入作业平台，必须由安全通道上下脚手架作业平台”的规定。

    6. 中电建市政深圳公司安全监管缺位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    7. 同汇劳务公司安全监管缺位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    8. 地铁咨询公司对项目工程有按要求进行巡检，提供有监理日志、安全会议纪要、安全检查通报、安全隐患整改回复、工程暂停令等材料。事故当天上午按要求对风阀墙混凝土浇筑作业过程进行了旁站，事故发生时尚未开始进行混凝土浇筑作业，监理人员尚未到场旁站。

    （二）事故救援情况

    事故发生后，现场工人立即过去查看情况。由于张县春倒地的位置杂物较多，郑海成就叫杨志敏、郑国兴及闻讯赶来的工友一起协力将张县春抬到旁边平坦的地方，同时郑海成呼叫同汇劳务公司施工现场负责人李志颖拨打120急救电话。120医护人员到达现场后对张县春进行了抢救，后经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心对死者张县春做了死亡原因鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）鉴定意见：张县春系因肺、肝脏器严重损伤致失血性休克死亡，其余损伤则加速了死亡过程。

    三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

    （一）事故造成的人员伤亡情况

    事故共造成1人死亡，死者张县春，男，48岁，河南省汤阴县人。

    （二）事故造成的直接经济损失情况

    事故共造成直接经济损失约为人民币168万元。

四、事故原因及性质

    （一）直接原因

    张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致事故发生。

    （二）间接原因

    1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    3. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    4. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

    （三）事故性质

    调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

    根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

    （一）事故责任单位

    1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    （二）事故责任人员

    1. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    2. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    3. 张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

    （三）政府部门安全监管单位监督管理情况

    政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。

    市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市政站人员介入监督至事故发生前，共监督检查110次，监督频率为3.26次/月，符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.66次/月的要求；对该项目签发监督文书共202份，其中《质量安全监督检查意见书》110份，《责令整改通知书》55份，《责令停工通知书》2份，《施工质量安全违规行为记分通知书》31份，《恢复施工通知书》2份，《拟中止质量安全监督告知书》1份，《中止质量安全监督告知书》1份。以上责令整改问题，责任单位均已将整改回复报告报送市市政站，市市政站按规定进行了核查。

六、防范和整改措施

    （一）中电建市政深圳公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

    1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

    2. 加强对施工现场的安全管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

    3. 加强对作业工人的管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

    4. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

    （二）同汇劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

    1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和安全生产条件。

    2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

    3. 加强对施工现场的安全管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

    4. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

    5. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

    （三）地铁集团公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

    1. 加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，督促其严格遵守施工方案进行施工；

    2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要督促施工单位及时整改。

    （四）地铁咨询公司处应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

    1. 认真履行监理职责，严格落实施工现场带班规定，加强对施工现场的巡检，及时发现生产安全事故隐患；

    2. 发现工程建设中存在质量或者施工安全隐患以及违法行为的，应当采取措施制止；不能有效制止的，应当报告主管部门、工程质量监督或者施工安全监督机构处理。

    （五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。

    2021年10月7日，深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故基本情况

    （一）事故发生单位概况

    1. 专业分包单位：中铁十局集团电务工程有限公司（以下简称中铁十局电务公司），法定代表人：张敬武，统一社会信用代码：91370100163198795N，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：山东省济南市高新区工业南路59号中铁财智中心8号楼10-13层，成立日期：1993年2月15日，注册资本：叁亿元整（30000万元人民币），经营范围：机电安装工程、铁路电气化工程等，资质类别及等级：铁路电务工程专业分包壹级、铁路电气化工程专业承包壹级。

    2. 劳务分包单位：郑州万众建筑劳务有限公司（以下简称万众劳务公司），法定代表人：吴峰涛，统一社会信用代码：9141022563741638H，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：郑州市中牟县万滩镇工贸区，成立日期：2010年10月26日，注册资本：贰仟陆佰万元整（2600万元人民币），经营范围：劳务派遣服务；建筑劳务分包等，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

    （二）事故相关单位概况

    1. 建设单位：深圳市十二号线轨道交通有限公司（以下简称十二号线轨道公司），法定代表人：陈琪，社会统一信用代码：91440300MA5GGWKY0T，注册地址：深圳市福田区沙头街道金城社区白石路7号侨城东车辆段综合办公楼六层。成立日期：2021年11月27日，企业类型：有限责任公司，注册资本：10000万元。经营范围：一般经营项目是：轨道交通项目的建设、设计、开发；轨道交通项目的经营和综合利用。

    2. 施工承包单位：中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局公司），法定代表人：李东林，统一社会信用代码：91510000201827469M，公司类型：其他有限责任公司，住所：成都市郫都区郫筒镇北大街成灌东路349号，成立日期：1992年12月30日，注册资本：叁拾伍亿元整（350000万元人民币），经营范围：水利水电工程；房屋建筑业；土木工程建筑业；建筑安装业等。资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、输变电工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级。

    3. 监理单位：北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司（以下简称赛瑞斯公司），法定代表人：曹学松，统一社会信用代码：911101021016033109，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市西城区白广路4号401室，成立日期：1995年10月16日，注册资本：贰仟万元整（2000万元人民币），经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等，资质类别及等级：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务）。

    （三）事故工程概况

    事故工程名称为深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程专业作业分包二标，其中事故发生地位于机场东车辆段工地运用库第18股道。

    2021年1月份，十二号线轨道公司与赛瑞斯公司签订深圳市轨道交通12号线B部分设备监理2标合同。赛瑞斯公司授权李智勇担任项目负责人。

    2021年4月份，十二号线轨道公司与中国电力建设股份有限公司（以下简称中电建公司）签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合同》，由中电建公司负责12号线PPP项目施工总承包。依据联合体协议书、《PPP》合同的约定，将工程划分为10个工区，由中电建公司控股的下属企业负责组织实施。根据施工分工，供电工程由水电七局公司负责组织实施。水电七局公司任命刘翱为项目经理。

    2021年7月份，水电七局公司与中铁十局电务公司签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合供电工区接触网工程专业作业分包二标施工合同》，将接触网工程二标段工程专业分包给中铁十局电务公司。施工范围为12号线臣田北站至海上田园东站14个车站15个区间及机场东车辆段（含出入线）的接触网工程施工。中铁十局电务公司任命孙丙富为项目经理。

    2021年8月份，中铁十局电务公司与万众劳务公司签订《深圳市轨道交通12号线臣田北站（不含）至钟屋站（含出入段线）、机场东车辆段接触网工程建设工程劳务分包合同》，将该段工程劳务分包给万众劳务公司，施工内容包括接触网吊柱安装、接触线架设及调整、架空地线架设及调整、汇流排架设及调整等。万众劳务公司任命张玉朝为项目负责人。

    （四）涉事设备相关概况

    涉事设备为绞磨机，属施工小型机具，系万众劳务公司的作业工具，外壳有品牌标识JLJ巨力嘉和专利号ZL202030036292.0，为非标产品，主要由磨芯、传动机构和固定架等组成，采用汽油发动机驱动。

二、事故经过及救援情况

    （一）事故发生经过

    2021年10月7日21时许，万众劳务公司雷宗宗班组工人在深圳市轨道交通12号线机场东车辆段工地运用库使用小型绞磨机辅助牵引模式进行吊柱安装作业。班组长雷宗宗、班组人员雷明明乘坐升降作业平台升至运用库横梁处负责安装吊柱，班组人员巩想成负责操作绞磨机，班组人员王增平负责绑吊柱。准备将吊柱起吊时，万众劳务公司网格员姚家华来到作业现场巡视，然后主动上前协助拉绞磨机尾绳。在吊柱提升至安装位置时，巩想成关闭绞磨机，便往前几步查看升降作业平台的安装情况。在升降作业平台的雷宗宗和雷明明将吊柱扶正，准备用T型螺栓固定吊柱。此时，吊柱突然下坠，导致雷宗宗、雷明明手臂擦伤，巩想成回头看到姚家华倒在地面上，头部流血受伤。经查：

    1. 事故现场位于18股道与19股道之间，事发时5名人员（含涉事人员）正在安装19股道西侧靠50#柱上方梁底处的吊柱，事发瞬间涉事人员倒卧在18股道东侧。

    2. 涉事吊柱为168型吊柱，由金属管和方形底板组成，金属管尺寸为2850mm×168mm×15mm（长×直径×壁厚），方形底板尺寸为470mm×470mm×25mm（长×宽×厚），总重量约为180KG，由金属管和方形底板组成。下坠后，吊柱悬在空中并未掉落至地面，底部距地面的高度约为2.7米。

    3. 吊柱安装包含牵引提升和安装固定两道工序。事发时绞磨机采用吊带环抱在18股道东侧的混凝土立柱底部，操作者站立于台阶上拉拽吊绳，台阶高度约0.29米，滑轮通过T型螺栓固定在梁底的T型槽处，吊柱采用1根长约2m的吊绳捆扎，用于牵引的吊绳穿过滑轮，一端钩挂吊柱上的吊绳，另一端在绞磨机的磨芯上缠绕3圈，当吊柱的提升高度达到梁底时，操作者关闭绞磨机，完成牵引提升工序作业。涉事人员用手拉拽吊绳的末端，吊柱保持在安装部位并进入安装工序，然后安装人员通过4个T型螺栓将吊柱紧固在梁底2道预留的T型槽处，测得梁底离地高约10米。

    4. 经广东省质量监督机械检验站检测：

    （1）安装吊柱使用的工机具包括绞磨机、20m吊绳、1.5m吊带、环形2m吊绳和滑轮等，各吊带和吊绳的外观均完好。绞磨机启动运转时无异常响声，运转平稳，齿轮未见咬死现象，通过调节油门开关可调节磨芯的旋转速度，测得磨芯的转速约60r/min，转速较慢。试验发现，绞磨机启动时，操作者用手拉拽吊绳的末端，向吊绳施加恒定的牵引力，才能使吊绳与磨芯之间产生足够的摩擦力并随磨芯一起转动，从而牵引提升吊绳另一端的吊柱。绞磨机停止运转后，磨芯在180kg负载的重力作用下未见反转，绞磨机制动功能有效。在采取相应安全技术措施的情况下，松脱拉拽的吊绳，吊绳在负载的重力作用下会发生回拉，被吊起的重物向下坠落，当吊绳与磨芯之间的摩擦力小于重物的重力时，吊绳会被回拉导致重物下落，因此在完成吊柱牵引提升后至完成安装T型螺栓，操作者的手必须随时拉拽吊绳的末端。